Pneumopathies Interstitielles Diffuses

Sep 22 2014

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  • POINTS ESSENTIELS +

    Les pneumopathies interstitielles chroniques et fibroses pulmonaires de l’enfant représentent un groupe très hétérogène de maladies respiratoires partageant une caractéristique commune : la présence d'un processus inflammatoire chronique au niveau de la structure distale alvéolaire du poumon. Ce processus est responsable d'une altération de l'ensemble des fonctions de l'unité alvéolo-capillaire pulmonaire.

    Les pneumopathies interstitielles chroniques et fibroses pulmonaires sont rares chez l'enfant. Cependant, il semble que leur fréquence soit actuellement sous-estimée, en raison principalement des difficultés du diagnostic.

    La compréhension physiopathologique actuelle met l'accent sur l'existence d'une dérégulation des mécanismes contrôlant la réparation de l’épithélium tapissant la surface alvéolaire.

    Le traitement en pédiatrie repose encore largement sur la corticothérapie.

    Les pneumopathies interstitielles chroniques et fibroses pulmonaires de l’enfant représentent un groupe très hétérogène de maladies respiratoires partageant une caractéristique commune : la présence d'un processus inflammatoire chronique au niveau de la structure distale alvéolaire du poumon. Ce processus est responsable d'une altération de l'ensemble des fonctions de l'unité alvéolo-capillaire pulmonaire.

  • PHYSIOPATHOLOGIE +

    A la suite d'une agression pulmonaire de quelque nature que ce soit, des lésions de la surface alvéolaire sont induites, et un processus de réparation adapté doit être rapidement initié pour permettre une restauration de l'intégrité tissulaire et donc de la fonction pulmonaire. Une réparation défectueuse est associée à la persistance de la réaction inflammatoire qui favorise la prolifération fibroblastique et le dépôt de composants de la matrice extra-cellulaire, avec pour conséquences des lésions de remodelage qui sont associées à un dysfonctionnement du système respiratoire.

    Les mécanismes impliqués dans le développement des pneumopathies interstitielles chroniques et fibroses pulmonaires font intervenir des altérations du processus de ré-épithélialisation. Un facteur important dans le maintien de l'intégrité épithéliale est le "transforming growth factor" (TGF)-b, dont la production doit être maintenue à un niveau controlé. Une exagération de l'expression du TGF-b a été documentée sur des coupes pulmonaires provenant de patients atteints de fibrose, avec une localisation préférentielle au niveau de l’épithélium. Parmi les autres éléments en cause, des études récentes ciblent le processus d'angiogénèse dont l’induction pourrait être expliquée par un déséquilibre entre l'expression de facteurs angiogéniques et la diminution de facteurs angiostastiques tels que l'interféron g.

    Les connaissances acquises au cours de ces dernières années ont permis d’identifier de nombreuses molécules impliquées dans la cascade d’événements intervenant dans les différentes étapes de la réaction inflammatoire et de la réparation pulmonaire. Les recherches actuelles s’intéressent aux facteurs génétiques qui pourraient rendre compte de la prédisposition de certains sujets à produire ces molécules de façon inadaptée.

  • PRÉSENTATION CLINIQUE +

    Le début de la maladie est rarement brutal. Il est caractérisé le plus souvent par une toux sèche ou des épisodes de dyspnée survenant essentiellement à l'effort. A un stade plus avancé, les signes d'appel incluent polypnée et dyspnée d'effort, cyanose, hippocratisme digital et retard pondéral. L'altération de la courbe de croissance est un très bon élément évocateur du diagnostic chez un petit nourrisson. Une atteinte respiratoire similaire chez les apparentés est retrouvée dans prés de 10 % des cas.

    L'examen clinique respiratoire indique de façon inconstante des râles crépitants. Diverses manifestations en rapport avec l'atteinte possible d'autres organes peuvent être associées à ces signes cliniques respiratoires.

  • DIAGNOSTIC +

    La démarche diagnostique dans le cadre d'une pathologie interstitielle de l'enfant et d'une fibrose est guidée par la présentation clinique, l’âge du patient, et son statut immunitaire. Elle repose sur plusieurs types d’exploration.

    Les examens radiologiques

    L’interstitium pulmonaire n’est normalement pas visible sur une radiographie standard. Lorsque sa structure est altérée et qu’il est le siège d’un processus inflammatoire, des anomalies radiologiques sont observées mais elles ne seront apparentes que si les espaces alvéolaires associés restent perméables. Dans le cas contraire, le syndrome interstitiel sera masqué par le syndrome alvéolaire.

    L'examen radiologique de choix est la tomodensitométrie thoracique en haute résolution. Elle permet d'objectiver un certain nombre d'anomalies : la présence des lignes septales de Kerley qui traduisent une visibilité anormale des septa interlobulaires épaissis, des opacités nodulaires et/ou péribronchovasculaires,, des images de condensation alvéolaire par collapsus alvéolaire ou accumulation de matériel cellulaire et non cellulaire dans les espaces alvéolaires, des images en verre dépoli correspondant à des zones d’hyper-atténuation localisées ou diffuses par un mécanisme qui pourrait faire intervenir un comblement alvéolaire partiel, ainsi que des cavités en réseau dessinant des images dites en ‘’nid d’abeille’’ ou en ‘’rayon de miel’’ correspondant à des destructions pulmonaires irréversibles. D’autres images peuvent être associées telles que des épaississements pleuraux ou encore des bronchiectasies par traction.

    Les explorations fonctionnelles respiratoires

    La réalisation des explorations fonctionnelles respiratoires est conditionnée par l’âge de l’enfant. Les anomalies observées sont caractérisées par l'existence d'une atteinte restrictive avec diminution de la compliance pulmonaire et réduction des volumes. Il est classiquement rapporté une diminution de la capacité vitale, ainsi que de la capacité résiduelle fonctionnelle. Une altération des échanges gazeux avec apparition d'une hypoxémie est progressivement observée. La diminution de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone est un élément important du diagnostic.

    L’endoscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire

    La réalisation d’une endoscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire (LBA) est systématique. L’aspect endoscopique de la muqueuse des voies respiratoires est souvent dans les limites de la normale. L’analyse du liquide de LBA comporte des études microbiologiques, biochimiques (en fonction de l’orientation diagnostique) et cytologiques. Ces dernières montrent dans la majorité des cas une modification de la répartition de la population cellulaire avec une diminution de la population de macrophages, et une augmentation de la population de lymphocytes associée parfois à une augmentation de la population de neutrophiles et/ou d’éosinophiles.

    Les autres investigations

    Le diagnostic de forme idiopathique ou primitive repose sur l'élimination d'un certain nombre d'étiologies et impose la réalisation d'explorations complémentaires microbiologiques, hématologiques et immunologiques en fonction du contexte.

    Une cause iatrogène sera évoquée sur l’anamnèse et l’apparition de la maladie dans les suites de l’utilisation de substances médicamenteuses (en particulier dans le cadre des traitements onco-hématologiques), ou encore de l’exposition à des poussières organiques (protéines aviaires) et à des toxiques (produits chimiques, gaz divers ...). Une cause infectieuse ou parasitaire sera systématiquement recherchée. Enfin, un trouble de la déglutition ou un reflux gastro-oesophagien pourront être discutés en fonction de la symptomatologie.

    Ces causes étant éliminées, la recherche d’une autre étiologie sera orientée par les données du LBA. Trois groupes de diagnostic peuvent être directement portés à partir de l’analyse du LBA. Le premier concerne les hémosidéroses pulmonaires. Ce diagnostic est facile lorsque le liquide de LBA a une couleur rosée ou sanglante et ce d’autant que sont associés hémoptysie, anémie et infiltrats à la radiographie pulmonaire. Cependant, l’aspect macroscopique du liquide peut être normal, mais son analyse microscopique révèle la présence de globules rouges en dehors ou dans les macrophages ainsi que la présence d’hémosidérine dans ces cellules. Le deuxième diagnostic est représenté par le groupe des histiocytoses pulmonaires. L’examen en microscopie électronique du liquide de LBA retrouve la présence de cellules de Langerhans. Surtout, l’utilisation d’anticorps monoclonaux (anti-CD1a) permet d’affirmer le diagnostic en montrant la présence de plus de 5% de cellules CD1a. Le troisième diagnostic concerne les protéinoses alvéolaires, avec un aspect lactescent du liquide et la présence de matériel PAS (periodic-acid-Shiff) positif.

    En dehors de ces trois cadres étiologiques, la démarche diagnostique peut être orientée par l’analyse cytologique du liquide de LBA. Lorsqu’il existe une augmentation de la population lymphocytaire, l’analyse phénotypique des cellules permet de distinguer les pathologies avec prédominance de lymphocytes T CD4+ ou CD8+. L’augmentation de la population CD4+ fait évoquer en premier lieu chez l’enfant la sarcoidose. Bien que non spécifique la mise en évidence de granulomes épithélioides sans nécrose caséeuse est nécessaire pour le diagnostic, ces granulomes pouvant être recherchés sur des prélèvements histologiques variés du fait de l’atteinte fréquemment multiviscérale. La prédominance de lymphocytes T CD8+ oriente en premier lieu vers le diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité. Ce diagnostic repose sur un tableau clinique et radiologique compatible et sur la preuve d’une exposition antigénique avec les données de l’interrogatoire et la présence de précipitines.

    La biopsie pulmonaire

    En absence de causes identifiées, l'analyse histologique du tissu pulmonaire obtenu par biopsie le plus souvent à thorax ouvert chez l'enfant est requise. Cet examen donne une description de l’atteinte parenchymateuse et son association éventuelle à d’autres lésions des structures avoisinantes, et permet d’orienter vers les classifications anatomopathologiques actuellement utilisées.

    Les descriptions des lésions histologiques observées incluent principalement les cadres pathologiques suivants, avec leur dénomination internationale :

    La « usual interstitial pneumonia » (UIP). L'UIP est extrêmement rare chez l'enfant. Elle se caractérise par une hétérogénéité des lésions histopathologiques tant au niveau de l'aspect que de la localisation tissulaire. Ceci est expliqué par le fait qu'il s'agit d'un processus évolutif avec initialement des lésions d'inflammation progressivement associées à l'apparition de zones de fibrose. Ainsi l'examen de poumon dans le cadre d'un diagnostic de UIP montre des zones parenchymateuses normales associées à des territoires riches en cellules inflammatoires et des territoires caractéristiques de fibrose terminale avec un aspect en "rayon de miel".

    La « desquamative interstitial pneumonia » (DIP). La DIP est un diagnostic plus fréquemment porté chez l'enfant que l'UIP. Sa caractéristique sur le plan histologique est l'existence de lésions relativement uniformes avec une hyperplasie des cellules de l'épithélium alvéolaire et une accumulation importante de macrophages à l'intérieur des espaces alvéolaires. Dans certains cas d'autres cellules inflammatoires peuvent combler les alvéoles avec en particulier la présence d'histiocytes, de lymphocytes et d'éosinophiles. Il a été suggéré que DIP et UIP représenteraient un stade différent d'un même processus pathologique. Cette hypothèse reste encore largement controversée.

    La « lymphocytic interstitial pneumonia » (LIP). La LIP est caractérisée par une infiltration massive de lymphocytes matures et d'histiocytes à l'intérieur de l'interstitium pulmonaire. Certaines formes peuvent être intégrées dans un cadre pathologique plus large qui est celui de l'hyperplasie lymphoïde pulmonaire. En dehors des situations associées à des anomalies immunitaires, les LIP pourraient être plus souvent observées lorsqu'il existe un processus infectieux en particulier viral.

    La « non specific interstitial pneumonia » (NSIP). La NSIP est d’individualisation plus récente. La principale caractéristique histologique est une apparence relativement homogène des lésions, dominée par un processus inflammatoire important au niveau de l'interstitium.

    La « chronic pneumonitis of infancy » (CPI). La CPI se caractérise sur le plan histologique par une hyperplasie importante des cellules épithéliales de type II et une infiltration importante de l'interstitium par un tissu fibroblastique. Ces anomalies ne sont pas associées à une infiltration par des cellules inflammatoires. Il a également été rapporté une accumulation de matériel non cellulaire à l'intérieur de l'espace alvéolaire ressemblant au matériel de proteinose.

  • CLASSIFICATION +

    Pneumopathies interstitielles isolées

    • Pathologies avec cause documentée
      • Infections
      • Exposition à des drogues, polluants, irradiation…
      • Pneumopathies d’hypersensibilité
      • Déficit en surfactant
      • Pathologies d’inhalation
    • Pathologies sans cause documentée
      • Hemosiderose pulmonaire idiopathique
      • Protéinoses alvéolaires
      • Microlithiases pulmonaires
      • Pneumopathies à éosinophiles
      • Bronchiolite oblitérante
      • Pathologies vasculaires pulmonaires
      • Pathologies lymphatiques pulmonaires
      • Usual interstitial pneumonia (UIP)
      • Desquamative interstitial pneumonia (DIP)
      • Non specific interstitial pneumonia (NSIP)
      • Lymphoid interstitial pneumonia (LIP)

    Pneumopathies interstitielles associées à l’atteinte d’autres organes

    • Histiocytoses
    • Sarcoidose
    • Pathologies du tissu conjonctif
    • Pathologies cardio-vasculaires
    • Pathologies lymphatiques
    • Désordres métaboliques
    • Pathologies intestinales et hépatiques
    • Processus tumoraux

    Pneumopathies interstitielles du nourrisson

    • Hyperplasie des cellules neuroendocrines
    • Glycogenoses interstitielles pulmonaires
    • Pneumonie chronique
    • Anomalies de la croissance pulmonaire
  • TRAITEMENT +

    Le traitement repose en premier lieu sur des mesures générales avec le recours à une oxygénothérapie lorsque l'hypoxémie est documentée, et à un support nutritionnel adapté pour permettre une prise pondérale optimale. Elles concernent également la prévention des infections avec un programme de vaccinations étroitement surveillé.

    Concernant les stratégies médicamenteuses anti-inflammatoires, la corticothérapie demeure de loin la thérapeutique la plus utilisée. Elle est prescrite en première intention dans la grande majorité des cas, et est utilisée par voie orale en association ou non à l'administration de bolus intra-veineux de méthylprednisolone. L'autre molécule qui peut être proposée est l'hydroxychloroquine. Actuellement, le choix entre corticosteroïdes et hydroxychloroquine reste empirique et apparaît très dépendant de l’expertise des équipes médicales. La durée de l’utilisation des thérapeutiques anti-inflammatoires dépend de l’évolution. Elle peut être nécessaire pendant plusieurs mois voire années. Dans de rares situations, des molécules immunosuppressives peuvent être proposés.

    Les autres thérapeutiques utilisées dépendent de l’orientation diagnostique : thérapeutiques anti-infectieuses ou anti-tumorales, lavages alvéolaires répétés dans le cadre des protéinoses alvéolaires…

    La transplantation pulmonaire reste l’ultime option dans les situations très rares chez l’enfant d’insuffisance respiratoire terminale.

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